Липосаркома конечностей у взрослых

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Щадящее хирургическое вмешательство и адъювантная лучевая терапия в лечении липосаркомы конечностей

На протяжении восьми лет и четырех месяцев группа взрослых пациентов с промежуточными (местно-агрессивными) или высокозлокачественными липосаркомами конечностей получила щадящее оперативное лечение с последующей лучевой терапией. Десятилетняя локальная безрецидивная выживаемость составила 83%, а общая выживаемость в течение десяти лет – 67%. Анализ неудач и успеха не выявил связи ни с возрастом пациентов, ни с полом, ни с местоположением первичной липосаркомы и качеством резекции. Результаты показали, что, несмотря на успешное лечение, липосаркома может повториться даже через десять лет после завершения терапии.

Липосаркомы – наиболее распространенный тип сарком мягких тканей, на их долю приходится 25-30% всех случаев. Генетически это особый тип опухолей с жировой дифференциацией и общей 12q амплификацией. Описано пять основных гистологических типов:

  1. Высокодифференцированная липосаркома – наиболее часто встречающийся тип (> 50% случаев). Относится к низкосортным опухолям, т. е. имеет сравнительно низкую степень злокачественности.
  2. Миксоидные липосаркомы.
  3. Круглоклеточные липосаркомы – имеют более высокий риск метастазирования, вместе с миксоидными составляют 30-40% всех липосарком.
  4. Полиморфные (плеоморфные) – составляют 5% всех липосарком. Имеют высокий риск локального рецидива и системного распространения.
  5. Недифференцированные – на их долю приходится также 5%. Микроскопически в этих опухолях обнаруживаются области хорошо дифференцированной липосаркомы и нелипогенные компоненты. Недифференцированный компонент может демонстрировать индолентность или иметь полную дедифференциацию, а также высокий риск развития отдаленных метастазов.

Редким вариантом являются липосаркомы смешанного типа – комбинация миксоидной или круглоклеточной с высокодифференцированными и плеоморфными компонентами.

В настоящее время все липосаркомы и другие типы сарком мягких тканей конечностей подлежат щадящему оперативному лечению с предшествующей или последующей лучевой терапией, с химиотерапией или без нее. В большинстве случаев это позволяет с успехом заменить радикальный хирургический подход, т. е. ампутацию конечности. Важнейшим фактором, определяющим целесообразность проведения щадящей хирургической операции, является резецируемость опухоли, которая оценивается клинически и радиологически. Индукционная химио- или радиотерапия могут облегчить резекцию, и также играют важную роль в борьбе с этим заболеванием. Послеоперационная химиотерапия все еще находится на экспериментальной стадии, но может использоваться в отдельных случаях. Последующее наблюдение проводится пожизненно, оно направлено на диагностику рецидива и выявление поздних локальных осложнений или системных эффектов первичной терапии.

В этом обзоре будет рассказано об опыте лечения промежуточных и высокозлокачественных липосарком конечностей у взрослых. Группа испытуемых – это однородная популяция, которая была диагностирована одним патологом и радиологом, которую лечила команда специализированных ортопедических хирургов и онколог с опытом лечения сарком, с последующим регулярным наблюдением той же командой специалистов. От всех пациентов было получено информированное согласие на применение описываемых методов.

 

Пациенты и методы

В период с декабря 1995 года по март 2003 года наблюдались 38 взрослых пациентов (20 мужчин и 18 женщин) со средним возрастом 51,1 года (от 18 до 84 лет) с липосаркомой конечностей, подтвержденной гистологически. Средний период наблюдения составил 67 месяцев (от 9 до 123). У 26 пациентов первичная саркома локализовалась в бедре, у 4 – в голени, у 2 – в руке, еще у 2 – в подколенной ямке, и по 1 пациенту с локализацией опухоли в ягодице, предплечье, плече и подошве. Подтип липосаркомы был миксоидным у 21 пациента, круглоклеточным – у 13 и плеоморфным – у 4. Промежуточные липосаркомы, в том числе миксоидные липосаркомы, лечились так же, как и высокосортные опухоли. Низкосортных, т. е. высокдифференцированных липосарком в группе не было. По международной классификации TNM (tumor-node-metastasis) у 1 пациента была стадия IA, у двух – IIA и у 35 – IIB. Все пациенты были кандидатами на щадящий подход, ни у одного из них не было ампутации, которая считалась операцией выбора.

Кандидатами на индукционную терапию были только пациенты со стадией опухоли IIB, локализованной рядом с нейрососудистым пучком или костью без серьезного системного поражения.

К пациентам со сходными поражениями нижней конечности, считавшимся неподходящими кандидатами на системную индукционную химиотерапию из-за сопутствующих заболеваний, была применена изолированная перфузия конечности (isolated limb perfusion, ILP) с фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и мелфаланом. Этот метод вкратце заключается в следующем: болюс с 4 мг рекомбинантного TNF-α вводится в конечность, а через 30 минут 1,5 мг/кг мелфалана в виде инъекции. Температура конечности поддерживается на уровне от 39 до 40 °С в течение всей процедуры.

Щадящая операция проводилась через 6–8 недель после ILP. Системной адъювантной химиотерапии не проводилось. В качестве альтернативы ILP пациентам с хорошей подвижностью и общим состоянием здоровья была предложена предоперационная химиотерапия.

Протокол состоял из трех 3-недельных идентичных циклов адриамицина и ифосфамида. Адриамицин вводили в 1 день в дозе 75 мг/м2/день в течение 15 минут, а ифосфамид – 3 г/м2/день в дни 1-2 внутривенной инфузией. Месна давали в дозе 3 г/м2/день в дни 1-2 и ½ дозы в день 3. Подкожная инъекция 5 мкг/кг гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) ежедневно, через 24 часа после химиотерапии. Адъювантная химиотерапия также состояла из трех 3-недельных циклов адриамицина и ифосфамида в том же графике, что и до операции, если ответ на химиотерапию был благоприятным. С этой целью взятый во время операции образец опухоли изучали на предмет адекватности резекции, процент некроза (в случае успеха должен был составлять не менее 90%) и наличие сосудистой инвазии.

Сохраняющая конечность операция была проведена всем пациентам одной и той же бригадой хирургов. У подвергшихся превентивной дооперационной химиотерапии операцию проводили через 1-2 недели после последнего курса химиотерапии. Все пациенты получали послеоперационную лучевую терапию.

Последующее наблюдение включало подробное физическое обследование, измерение полного количества крови и сывороточной лактатдегидрогеназы (LDH), рентгенографию грудной клетки каждые 3 месяца; КТ или МРТ грудной клетки и конечности каждые 6 месяцев в первые два года. В течение последующих трех лет такое обследование проводилось каждые 6 месяцев. В дальнейшем обследования проводились на основании симптомов и клинического впечатления.

 

Результаты

Индукционная химиотерапия на основе доксорубицина была проведена 13 пациентам, ILP – 4 пациентам, 21 обошлись без индукционной терапии. Все пациенты подверглись хирургическому вмешательству с сохранением конечности, а затем лучевой терапии. Местный рецидив наблюдался у 6 пациентов, метастазы – у 10; их локализацией были легкие в 3 случаях, мягкие ткани шеи – 1, щитовидная железа – 1, забрюшинное пространство – 2, сердце – 1, позвоночник – 1, мягкие ткани и печень – 1. Десятилетняя локальная выживаемость без рецидива составила 83%, десятилетняя выживаемость без метастазов – 61%, десятилетняя безрецидивная выживаемость – 51% и общая выживаемость в течение десяти лет – 67%.

Результаты указывают на несколько важных вопросов рецидивов и выживаемости. Период риска локального рецидива – первые 3 года после окончательной операции. После этого местных рецидивов больше не возникало. Системный рецидив может произойти даже через десять лет после окончательной операции и радиотерапии. Удивительно, но не было обнаружено никакой связи между характеристиками пациентов, типом опухоли, качеством резекции и результатами с точки зрения выживаемости без метастазов, безрецидивной и общей выживаемости.

У 10-12% пациентов с саркомой мягких тканей, включая липосаркому, развивается вторая первичную опухоль до или после диагностирования саркомы. На практике это означает, что запланированный, рутинный и активный скрининг должен проводиться в течение первых пяти лет наблюдения. Должны тщательно выполняться маммография, колоноскопия, гинекологическое обследование, ректальное обследование, измерение простатспецифического антигена и т. д.

Липосаркомы, как правило, рецидивируют даже в поздние сроки после лечения на неожиданных участках. Пациенты с липосаркомами нуждаются в долгосрочном наблюдении, чтобы иметь возможность выявлять поздние рецидивы и поздние побочные эффекты терапии, а также должны подвергаться скринингу на вторую опухоль.

 

Источники:

* Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organisation: classification of tumors: pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press,2002;

* Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. St Louis: Mosby Inc., 2001;

* Miettinen M. Diagnostic soft tissue pathology. New York: Churchill Livingstone, 2003;

* Kilpatrick SE, Doyon J, Choong PF, Sim FH, Nascimento AG. The clinicopathologic spectrum of myxoid and round cell liposarcoma: a study of 95 cases. Cancer 1996;

* Smith TA, Easley KA, Goldblum JR. Myxoid/round cell liposarcoma of the extremities: a clinicopathologic study of 29 cases with particular attention to extent of round cell liposarcoma. Am J Surg Pathol 1996;

* Brennan MF, Singer S, Maki RG, O’Sullivan B. Sarcomas of the soft tissues and bone. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenby SA, eds. Cancer principles and practice of oncology. Seventh ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004;

* Hermanek P, Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM classification of malignant tumours (UICC S.) Sixth ed. New York: John Wiley and Sons, 2002.

Связаться с нами